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2016-10-26
LO QUE DEBES SABER: “Ley Orgánica de Servicios de Salud Prepagada y Cobertura de Seguros de Asistencia Médica”


 

El 17 de octubre de 2016 se publicó en el Registro Oficial la Ley Orgánica que regula a las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y a las compañías de seguros que oferten cobertura de asistencia médica.

Esta ley entrará en vigencia en el plazo de 180 días desde su publicación en el Registro Oficial. No obstante, existen algunas disposiciones que ya se encuentran en vigencia.

 A continuación presentamos los aspectos más relevantes de esta ley:

Aspectos Generales

 

1.       Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y cobertura de segu ros de asistencia médica (en adelante las “Compañías”) formarán parte del sistema nacional de salud y se someterán obligatoriamente a las políticas públicas.

 

2.             El capital suscrito y pagado mínimos de estas Compañías será de un USD 1.000.000,00.

 

3.         Los servicios de salud ofertados por las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y las compañías de seguros que asuman directa o indirectamente, acepten o cedan riesgos en materia de salud podrán ser prestados únicamente por terceros, no por compañías del mismo grupo.

 

4.            En caso de liquidación voluntaria o forzosa de estas compañías, los contratos que estuvieren vigentes continuarán vigentes hasta su vencimiento.

 

5.             Será obligatorio para las Compañías realizar la respectiva coordinación de beneficios y observar el procedimiento establecido por la Autoridad Sanitaria Nacional para la prelación de pagos, entre entidades públicas y privadas, con la finalidad de cubrir las prestaciones a sus beneficiarios en sus contingencias.

 

Prohibiciones

 

6.            Estas compañías no podrán ofrecer exclusivamente servicios bajo la modalidad “cerrada” (aquella en la que los usuarios reciben atención, únicamente a través de prestadores de servicios de salud relacionados con las compañías financiadoras en los ámbitos comercial o de integración societaria).

 

7.           Se prohíben incrementos adicionales a las tarifas o primas de los planes contratados, ante el aparecimiento de enfermedades crónicas y catastróficas, sobrevinientes a la contratación. Asimismo, se prohíbe negarse a la renovación de los contratos por dichas causas.

 

8.     Se prohíbe a estas Compañías negarse a celebrar un contrato o renovarlo, por razón de enfermedades preexistentes, condición o estado actual de salud, sexo, identidad de género o edad.

 

9.             En los planes empresariales, grupales y corporativos, la revisión del precio se realizará de común acuerdo entre las partes. Se prohíbe efectuar incrementos del precio de manera unilateral mientras transcurra el plazo estipulado en el contrato.

 

10.         Las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada, no podrán dar por terminado un contrato unilateralmente, salvo lo dispuesto en el artículo 38 numeral 3, o por incumplimiento de las contraprestaciones económicas por parte del titular. Esta causal se configurará con la falta de pago de tres meses consecutivos y la correspondiente notificación por escrito por parte de la compañía al titular del contrato. Durante el periodo de mora, la compañía, previa notificación al usuario, podrá suspender el financiamiento para la cobertura de las prestaciones contratadas, excepto para la que corresponda a emergencia médica, hasta cuando se produzca el pago de las cuotas adeudadas.

 

11.         Se prohíbe modificar las condiciones de los contratos para el financiamiento de prestaciones de salud y de los de seguros de asistencia médica, para disminuir, restringir o eliminar la cobertura contratada, por el hecho de que los usuarios o asegurados cumplan o tengan determinada edad, siempre que dichos contratos posean una continuidad mínima previa de cinco años. En ningún caso se admitirán cambios o modificaciones anteriores para eludir esta disposición.

 

Contratos

 

12.        Los contratos que se celebren al amparo de esta Ley deberán estar escritos en idioma castellano y en otros idiomas ancestrales oficiales de relación intercultural, a solicitud del usuario.

 

13.     En ningún caso deben constar como exclusiones las condiciones médicas preexistentes determinadas y registradas de manera unilateral por las compañías.

 

14.         El precio que se fije en los contratos guardará conformidad con las notas técnicas y estudios actuariales aprobados por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, mismos que deben ser elaborados por actuarios independientes y debidamente calificados por esta misma institución.

 

15.         El precio previsto en el contrato será pactado en moneda de curso legal y su revisión se sujetará a la correspondiente nota técnica aprobada, tomando en consideración la totalidad de afiliados de cada plan y el grupo etéreo al que pertenezcan. En ningún caso la revisión o el incremento del precio podrá basarse en siniestralidad individual.

 

16.         Los afiliados y asegurados deberán recibir obligatoriamente, con cargo a la tarifa contratada, prestaciones de prevención primaria, que deberán ser determinadas y reguladas por la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

17.         El fallecimiento del titular en el caso de persona natural o la extinción en el caso de persona jurídica, no producirá la terminación anticipada del contrato. En el caso de personas naturales, las Compañías están obligadas a mantener todas y cada una de las coberturas del plan contratado, en favor de los usuarios, dependientes y beneficiarios contractuales, por el período de un año, contado a partir de la fecha del deceso, sin que éstos estén en la obligación de pagar contraprestación económica alguna.

18.         En los contratos individuales que suscriban las Compañías, las enfermedades preexistentes debidamente declaradas, recibirán obligatoriamente cobertura, por un monto anual de veinte (20) salarios básicos unificados del trabajador en general, dicha cobertura aplicará después de un período de carencia de veinticuatro (24) meses, contado a partir de la fecha de suscripción del respectivo contrato. El monto de cobertura podrá ser ampliado y el período de carencia reducido, en virtud del acuerdo libre y voluntario de las partes. Los contratos empresariales, corporativos y grupales, recibirán cobertura total o parcial para dichas enfermedades, siempre que dicha cobertura haya sido acordada libre y voluntariamente entre las partes; cuando la cobertura contratada sea total no se admitirá condición o restricción alguna. En los contratos con cobertura de enfermedades preexistentes, el usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado recibirá, desde el momento de la contratación, cobertura de las prestaciones que no sean parte de la preexistencia.

 

·              Las compañías podrán presentar reclamo administrativo, en la forma prevista en esta ley, para alegar preexistencia no declarada al tiempo de la contratación, cuando consideraren que el titular, usuario, beneficiario, afiliado, dependiente o asegurado conocía la existencia de su enfermedad, patología o condición de salud, por presentar manifestaciones clínicas y alteraciones físicas que por sus signos y síntomas característicos y evidentes, no pudieron pasar desapercibidos, en cuyo caso, la autoridad competente dirimirá el mismo, en mérito al expediente y a las pruebas actuadas. No obstante, la autoridad competente, en ningún caso resolverá reclamos formulados por las compañías alegando preexistencia no declarada, sin contar con el dictamen previo de la Autoridad Sanitaria Nacional.

 

¿Cómo se solucionarán las Controversias?

 

a)             Acuerdo Directo:

 

  • La parte que se crea perjudicada planteará una queja por escrito, dentro del término de siete días, contado a partir de la negativa a cubrir el financiamiento de las prestaciones sanitarias o del incumplimiento de las obligaciones contractuales por parte del usuario.

  •  Si dentro del término de ocho días no se llegare a una solución amistosa, la parte que se creyere perjudicada podrá plantear el reclamo administrativo correspondiente, otras acciones judiciales a que hubiere lugar, o procedimiento alternativos de solución de conflictos, a elección del actor.

 

b)             Reclamo Administrativo:

Procedimiento:

  • Se presenta ante el Intendente/a de Compañías, de la jurisdicción de su domicilio, dentro del término de ciento veinte (120) días, contados desde la fecha de vencimiento del término establecido para el Acuerdo Directo.

  • El reclamo debe ser contestado dentro del término de diez días, contado a partir de la notificación del mismo.
  •    Cuando la controversia versare sobre asuntos sanitarios, concomitantemente al traslado, se solicitará dictamen a la Autoridad Sanitaria Nacional que deberá ser emitido obligatoriamente, dentro del término de quince días, contado a partir del requerimiento.
  •  El Intendente, dentro del término de cuarenta y cinco días, contado a partir de la presentación del reclamo, dirimirá administrativamente la controversia, aceptando total o parcialmente el reclamo o negándolo.
  • En caso de aceptación total o parcial del reclamo, se ordenará el cumplimiento de las obligaciones reclamadas, en los términos previstos en el contrato, dentro del término de quince días, contado a partir de la notificación con la resolución administrativa.

Recurso de Apelación:

 

  •  La resolución podrá ser impugnada en sede administrativa, mediante recurso de apelación que se presentará ante la autoridad que expidió la resolución, para ante el Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, dentro del término de diez días, contado desde la fecha de notificación de dicha resolución.
  • El Superintendente de Compañías, Valores y Seguros, en base al expediente, emitirá la resolución dentro del término de treinta días, contado a partir de la recepción de aquel.

 

Acción contencioso administrativa:

 

  • La acción contencioso administrativa podrá plantearse por parte de la compañía, solo cuando esta hubiere honrado las obligaciones contractuales materia de la controversia.
  •  El incumplimiento por parte de las Compañías, de lo resuelto por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, que haya causado estado en sede administrativa, será causal de disolución y liquidación forzosa.
  • Las sanciones a imponerse en sede administrativa son: multa y, disolución y liquidación forzosa de las compañías. 
  •  Entre las faltas graves se encuentran:

o   Establecer unilateralmente valores adicionales a los contratados.

o   Realizar valoraciones médicas con fines de exclusión para las prestaciones de salud.

o   No observar las disposiciones de esta Ley para la fijación de precios de los contratos

  •  Faltas muy graves:

o   Incumplimiento de las resoluciones en firme, emitidas en sede administrativa por la Superintendencia de Compañías, Valores y Seguros, que acepten total o parcialmente los reclamos planteados.

o   No cubrir el financiamiento que sea necesario para la atención de la emergencia médica.

o   El cometimiento de faltas muy graves será sancionado con disolución y liquidación forzosa de las compañías y multa de sesenta salarios básicos unificados del trabajador en general. La imposición de estas sanciones no eximirá a la compañía del cumplimiento de sus obligaciones contractuales.

  •  Los propietarios, administradores o representantes legales de las compañías que financien servicios de atención integral de salud prepagada y de seguros que oferten cobertura de seguros de asistencia médica, serán solidariamente responsables del pago de las multas por faltas administrativas.
  •  Las sanciones administrativas prescribirán en el plazo de ciento ochenta días, contado desde el día siguiente a aquel en que adquiera firmeza la resolución por la que se impone la sanción, siempre que no se haya iniciado la acción coactiva.

 

Disposiciones Vigentes

 

19.         Las Compañías deberán cancelar o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud, los montos o valores que por atenciones médicas en sus unidades se hayan efectuado a personas que también sean titulares y/o beneficiarios de seguro privado de salud y/o medicina prepagada, hasta el monto de lo contratado. En el caso de que la prestación se haya efectuado en una institución de salud privada y, siempre que haya mediado la respectiva derivación, las Compañías deberán cancelar al establecimiento de salud privado o reembolsar a la institución de la Red Pública Integral de Salud los pagos efectuados por dichas atenciones, hasta el monto de lo contratado.

20.         Las Compañías deberán invertir las utilidades netas generadas en cada ejercicio fiscal, en el porcentaje que determine la Junta de Política y Regulación Monetaria y Financiera, en el mejoramiento del financiamiento de servicios de salud.

 

 Esta nota tiene fines académicos únicamente y no representa nuestra posición como firma, ni la de nuestros abogados o clientes en casos específicos. El contenido de esta nota no puede ser interpretado como una posición de la firma o sus abogados a favor o en contra de ningún hecho o argumento de derecho. Andrade Veloz 2016 ©.

 

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